טופס נפגע בתאונה

לקוחות משרדינו זכאים לייעוץ ראשוני חינם בכל מקרה של פגיעה בתאונה

ארגמן עמרי – משרד עורכי דין

טלפון - 03-7520222

להרשאה לחץ על החותמת


טופס פרטים אישיים לנפגע בתאונה

פרטים אישיים-סודיות מובטחת


טלפונים נוספים:
מצב אישי לקוח:

(הכנסתי החודשית לפני האירוע רצוי לצרף תלושי משכורת/דוחות שומה בצירוף המסמכים בסיום מלוי הטופס)


רשיון נהיגה:

חובה לצרף תצלום ברור של רשיון הנהיגה שהיה בתוקף ביום התאונה.


פרטי המפנה:
טלפונים:
נסיבות התאונה

(בתאונת דרכים מספיק לציין תאונת דרכים ולמלא החלק של תאונת דרכים)

יש להמציא/לצרף אישורים וקבלות על הוצאות רפואיות ואחרות שהיו לך בעקבות התאונה.


במקרה של תאונת דרכים בלבד:
פרטי הנהג

הבהרה

הובהר ללקוח כי אין לשתף פעולה עם חוקרים ו/או נציגים מטעם חב' הביטוח מבלי להיוועץ בעו"ד ועליו לעדכן את עורך הדין במקרה של פניות אליו מצד חוקרים ו/או נציגים מטעם חב' הביטוח וכן בדבר מצבו הרפואי וטיפולים רפואיים.


Browse...
הצעות ובקשות
להדפסה ושליחה בפקס - הקש על הדפסה בראש הטופס
Please wait...

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *